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Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung

Ob ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht, wird von der zuständigen Pflegekasse in einem Prüfverfahren festgestellt. Im nachfolgenden Text haben wir für Sie die wichtigsten Informationen zusammengestellt, die für das Verfahren erheblich sind. Leider mussten wir hierbei Gesetzestexte verwenden, die nicht immer leicht verständlich sind. Gern stehen wir Ihnen aber mit "Rat und Tat" zur Seite. Rufen Sie uns einfach an.

Das Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) regelt die soziale Pflegeversicherung. Hierin wird beschrieben, wer welche Ansprüche auf Leistungen hat.

In § 14 SGB XI wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit festgelegt. Danach sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des § 14 SGB XI sind:

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung,
2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Für die Inanspruchnahme von Leistungen aus der Pflegeversicherung sind pflegebedürftige Personen einer der drei Pflegestufen zuzuordnen. Welche der o.g. Kriterien in welchem Umfang zutreffen müssen, um eine der drei Pflegestufen zu erhalten, ist in § 15 SGB XI geregelt. Die Zuordnung erfolgt in:

• Pflegestufe I, wenn pflegebedürftige Personen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
• Pflegestufe II, wenn pflegebedürftige Personen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
• Pflegestufe III, wenn pflegebedürftige Personen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt:

• in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
• in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
• in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Die Pflegekassen lassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt.

Im Rahmen dieser Prüfung untersucht der MDK den Versicherten in seiner Wohnung. Diese Untersuchung kann nur unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.

Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, das zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung dort durchzuführen.

Einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung können Sie formlos (z.B. telefonisch) bei ihrer Pflegekasse anfordern.